外模式内模式概念模式，外模式内模式概念模式逻辑模式？

近日，北京医保局发布的《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知(试行)》引发业界广泛关注，通知中明确，兼具创新、临床获益、且对DRG病组支付标准有较大影响的创新药械及诊疗产品，可以独立于DRG付费模式之外支付。根据文件内容，本次发布的除外支付管理办法进一步完善了北京市疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费工作，针对创新性药品、医疗器械及诊疗项目提供支付端的政策支持。通过申报的相关业务产品将在3年内获得支付结算优势。

事实上，自从DRG推出以来，无论是从技术还是从现实需求，DRG支付方式的改革一直是一个动态调整的过程。而此次北京的动作意味着，真正具备临床价值的创新产品可以不用担心控费的约束，与此同时，医疗机构的顾虑也进一步被减轻。

栏目主持：卢阿峰 医药观察家报社记者部主任

特邀嘉宾

胡晓春 医药观察家报特约观察家、资深医药行业专家

刘明睿 资深医药行业专家

赵 衡 医疗咨询公司Latitude Health创始人

为DRG改革推广打补丁

北京探索得天独厚

医药观察家：据了解，北京是DRG模式在中国最早落地的城市之一，早在2008年，便开启了DRG试点。此次《通知》的发布，也使北京成为国内首个试行除外支付办法的地区。对于北京探索DRG外支付模式的做法，您怎么评价？

刘明睿：去年11月26日医保局下发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，对医疗行业可谓是当头一棒，资本市场也是一片哀鸣。七个多月后的今天，北京医保局发布的《关于引发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，让一些特定的创新药械及诊疗产品，可以独立于DRG付费模式之外，我认为，该政策可以看做是“三年行动计划”的一个补丁，值得积极尝试。

胡晓春：DRG付费模式虽然发端于美国，但我们国家试点也有不短的时间了，之前我认为这种模式没有修成正果，按理说，一种适合国情，于国于民都好的医保付费模式不应该试点如此之久，相信个中存在不少主客观问题，如今北京再次出台包括药品以及医疗器械在内的创新医药产品进行了除外支付的管理新规，表达出积极响应国家DRG改革三年行动规划的态度，表现出完善并加深加快DRG模式改革的意图，至少主观愿望是良好的。

赵衡：北京因为整体基础较好，高等级医院多，复杂病案比较多，所以适合展开试点。

医药观察家：2019年6月5日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，宣告了我国DRG改革新时代的到来；2021年年底，国家医保局印发的DRG/DIP支付方式改革三年行动计划要求，宣布DRG/DIP支付方式改革的改革全面铺开。回顾过往三年，您对于火热推进的DRG付费模式怎么评价？DRG改革对于对于创新药发展产生哪些具体影响？

刘明睿：根据媒体报道，1983年，美国开始将DRG应用于Medicare，实施后人均医疗费用开始下降，特别是人均住院费用增速下降明显。改革前十年，美国人均医疗费用年复合增长率为16.3%；改革后十年，这一数字降至7.5%，目前大多数欧美国家的医院DRG覆盖率已经达到100%。虽然DRG属于舶来品，但我认为DRG付费模式将是未来的一个趋势。

关于DRG改革对于创新药发展产生哪些具体影响，我们可以从三个方面简单做个了解。第一，从创新药医保支付上分析，去年9月份国家医疗保障局发布的保障国谈药物落地政策，提到创新药的使用不会受到DRG支付方式改革的影响，这对行业的创新是一个保障；第三，随着DGR支付改革的深入，一些具有临床价值的创新药已被纳入DRG病组支付标准，开始获得增量的收益；第三，一些省份的特殊政策，如福建的不同化疗方案多个收费标准、佛山和无锡的谈判药品费用单列不纳入DRG组总费用等，都是对创新药的一些利好支持。

胡晓春：坦率讲，我不认为三年以来试点城市都是在全面火热推进DRG模式，过程中还是存在一些问题需要不断完善解决，譬如说诊断相关组确定后在具体治疗过程中患者出现其他并发性病症的治疗以及付费问题等等。但DRG模式的试点一改医改以来实际改革主体基本都集中在药企的特点，DRG针对主体选择了医疗机构，这是一个值得期待的改革方向。

至于DRG模式对于创新药发展的影响，本次北京出台《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》就说明了一个问题，之前的DRG试点对创新药品和医疗新技术没有较好的考虑，新药新技术在临床中的及时的充分的应用因为医保控费以及诊断相关组的局限事实上受到阻碍。药企花了巨大人力、物力、财力以及时间成本开发并上市的新药新技术不能得到很好的应用，药企的投资动力和成本费用压力受到消极影响，病患者也因此“望药兴叹”，不能及时享受新药新技术有可能带来更好的治愈改善的成果。也就是说，之前的DRG改革对于创新药发展没有带来积极的推动，需要我们如制定DRG付费除外支付管理办法不断调整完善。

赵衡：之前只是试点，要等未来三年全面铺开之后才能评价整体改革的成果，对新药的影响有限，毕竟住院总耗材的占比越来越大，很多药品都可以转移到门诊支付。

弯道超车要有真本事

『较大提升』怎么判定？

医药观察家：根据北京医保局印发的《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知》，创新药品及医疗器械、诊疗方式除外支付的申报对于获批时间均有严格要求。以创新药品为例，必须为三年内经药监部门批准上市；因增加功能主治或适应症发生重大变化；新纳入国家医保药品目录的药品，且须证明临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升。您如何看待这一申报标准？是否符合您的预期？

赵衡：除外支付主要是医保目录内，这意味着药品和耗材主要受到国谈的约束，而不是DRG，因此，除外支付对药耗的影响相对有限，因为DRG编制病组价格的时候会考虑到医保目录内的药品价格，除外政策的作用没有想象的那么大。

刘明睿：从申报标准来看，我们不难发现，真正能享受DRG外支付模式的创新药品/医疗器械还是需要有“真本事”的，而且3年内经药监部门批准上市是一个较高的门槛和标准，以前临床上动不动卖个五年十年还能成为“新药”的产品不复存在。这对企业的研发和产品更新迭代的能力提出了更高的要求。虽然严格了些，但对一些初创的创新能力强的企业，倒是一次非常好的弯道超车机会。

胡晓春：严格要求是理所当然的，当然在实际评价中还有可能存在一定的偏差，怎样界定临床效果较传统药品或者医疗器械有较大提升？这方面的标准如何制定？这实际上存在一定科学难点。甚至，不同省份还有可能因医保实力迥异而在审批选择上有较大差异。

医药观察家：前段时间，国家医保局等三部门发布《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（下称《通知》），其中提到，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于610元，同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元。有人认为，提升缴费标准的现实背景其实就是医保基金开始“紧张”了。所以北京此次探索DRG外支付模式，能否真正让医生及医院敢开新药，用新技术？

刘明睿：从已公布的医保数据来看，我们医保基金的收支区域性的差异的确非常大，虽然很多地方医保基金开始吃紧，但是像北上广深这样的地区医保还是相对宽裕的。因此，这次北京探索DRG外支付模式，能否真正让医生及医院敢开新药、用新技术，医保基金的支付能力只是其中一个方面，市场上是否有对应的新药、新技术的出现，医生的认可程度，需总结相关配套政策等各种因素结合起来才能做出比较准确的判断。

赵衡：这个是两回事，提高缴费标准是过去10年的例行操作，因为居民医保的缴费水平过低，持续小幅上调保费是保证基金可持续性的重要手段。而且北京医保相对充裕，医保结余较多。而且，除外支付的影响有限，对医保资金的压力不大。

胡晓春：这不能一概而论，按照国家官方的解读，基本医疗保障标准的适度提高主要基于医疗费用的增加和基本医疗需求的提高；当然也的确有缓解医保基金吃紧的作用。而在诊疗中有了DRG除外的支付目录的加持，相当于医生或者医院拿到了这方面的尚方宝剑，也肯定会从主流上对于医生及医院敢开敢用新药新技术起到积极的推动作用。但我判断医生医院敢用敢开新药、用新技术实际上主要取决于启动DRG除外支付的医保保障和病患者治疗的实际需求两个主因，另外一些医院也可以从中增收，消化一些因医保控费和集采在客观上带来的医院收入下降压力。所以并非简单化地认为是因为医保标准增加，那只是一个加分项而已。

全国普及水土不服？

触底反弹有待观察

医药观察家：有专家认为，目前DRG还正在探索过程中，如何在精细化管理的理念下同时提高医疗服务质量是接下来需要关注的重点。北京市作为政治中心，先行先试，为创新药物以及诊疗方式松绑，或会成为未来DRG支付方式改革的一大趋势。DRG外支付模式会不会在全国普及？为什么？

胡晓春：对于北京的先行先试我持肯定态度，但这和北京是政治中心应该关联不大，若放到上海广东等地照样有代表性。我判断是因为DRG付费模式更适用于有医疗技术实力的高端医疗机构开展，毕竟其对标的是医疗新技术新产品，而北京在全国医院百强中占比最多，高达22家，三甲医院也是最多，多达近80家，这才应该是拥有众多高水平医疗机构的北京先行先试的选择动因。

对于未来DRG模式是否成为医改支付的一大趋势我持谨慎乐观态度，毕竟DRG经过这么多年的试点都还未全面推行，还处于试点完善阶段，说明DRG模式在适应国情方面还需要解决不少问题，包括专家所提到的医疗服务质量；包括对于医保基金的统筹兼顾；包括各个地区DRG规则分组以及除外支付的相对统一协同；还包括与我们迅猛呈现的老年化社会相伴的基础性疾病、并发症疾病在现实诊治过程中的不断变化与相对固化的疾病相关分组后的治疗与医保支付问题；也包括我们的大数据筛选科学分组以及支付标准的务实制定等等。我们仍然处于“积极试点、小心求证”的改革阶段，所以我持谨慎乐观态度，当然，若进一步成熟成功，肯定会在全国普及。

刘明睿：DRG外支付模式未必会在全国普及。首先，医保基金的支付能力已经让很多地区失去改革的动力；其次，模式的照搬容易水土不服，它更需要人才的支撑和实施；第三，全国医疗资源的分布不均，也不容易让该模式落地。因此，我大胆预测，如果这个改革需要使用到额外的医保基金支出，在经济下行周期，就不容易普及。

赵衡：这并不是松绑，而是实施DRG的配套措施，毕竟新技术在不断产生，不可能直接入组，这有一个过程，在入组前，给予新技术除外支付也是合理的，未来国家和地方都有可能推出类似的举措，但具体的规则仍需观察。

医药观察家：近两年，生物医药企业的日子并不好过，医保控费、集中采购等政策是影响相关企业经营的重要因素之一。有专家认为，从市值上看，生物医药行业也在逐渐企稳，资本关注度有所回升，北京探索DRG外支付模式，也是向市场释放出医保支付条件放宽，政策转暖的信号。对此观点，您是否赞同？生物创新药企业的生存环境是否正在触底反弹？

胡晓春：基本赞同这种观点，前段时期生物医药企业跌入低谷，医保控费和集采对整个医药行业影响巨大，其中的生物医药板块自然不可能独善其身；但我同时认为这只是其跌入低谷的直接引发点而已，真正的根源还在于国家、社会、企业以及民众过去对生物医药期望值过高，评价及估值存在虚高成分，但凡沾上生物医药概念的企业都不分良莠受到追捧，结果物极必反，遭受捧杀，殃及了有真正生物技术和产品并处于领先地位的企业。就这个维度上评价，跌入低谷或许是好事，是拨乱反正、去伪存真、涤除泡沫之举。那么此时北京的进一步完善试点DRG除外支付，对于新技术、新产品呈现最多的生物医药板块肯定具积极的向好意义。

个人观点更倾向于生物创新药企当下的的生存环境处于止跌企稳状态，真正反弹上升还需要多因素促进，譬如真正意义的生物类新药新技术的不断开发诞生并形成良性迭代发展，而非前时期一窝蜂抢位生物医药产业的伪生物技术和伪生物类产品。同时价值的回归，资本的重拾信心对于触底反弹也非常重要。

刘明睿：赞同。7月22日，在国家卫健委举行的党的十八大以来深化医改工作进展成效新闻发布会上，国家医保局医药管理司副司长李淑春列举了一组数据：国家组织药品的集采平均降价超过50%，心脏支架、人工关节的集采平均降价超过80%，累计节约费用在3000亿元左右。如此剧烈的改革在我国以前的医改中是从来未有过的，因此，在高压态势下释放一些积极的信号，对行业的有序健康发展是非常必要的。不过，现在说生物创新药企业的生存环境正在触底反弹还为时尚早，只要国家集采、医保支付改革还在持续，改革就不会轻言结束，行业也很难谈得上真正的触底反弹。

赵衡：个人认为这并不是放宽，也不是触底反弹，而是资本市场的回暖，和医药产业的回暖是两回事，需分开来看。

（来源：医药观察家报）